填表日期: 年 月 日
姓名 |
中文: |
性別 |
□男 □女 |
請貼最近一年 2吋半身照片 |
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英文: |
出生日 |
民國 年 月 日 |
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重要 學歷 |
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本校畢業年度 |
民國 年 月 |
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聯絡 資料 |
公司: |
自宅: |
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手機: |
傳真: |
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E-mail: |
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通訊 地址 |
郵遞區號□□□ 縣(市) 鄉鎮(市) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 |
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現職 |
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經歷 |
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推薦單位/人核章或簽名 |
本單位/人已取得被推薦者同意花壇國中於60週年校慶系列活動刊登姓名及照片 |
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推薦 類別 |
( )教育文化類 ( )公職行政類 ( )學術創新類 ( )藝文體育類 ( )工商管理類 ( )公益服務類 ( )其他類 |
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具 體 傑 出 事 蹟 |
(請以1.2.3.條例式填寫)
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初選單位意見及簽章 |
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複選單位 意見及簽章 |
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日期 |
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日期 |
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請推薦單位/者取得被推薦者同意本校刊登姓名及使用照片